Gestoría provoca incremento de siniestralidad y mayores pérdidas para aseguradoras: WTW

• Alertan especialistas de la compañía líder en asesoría y consultoría, que a raíz de la pandemia, la presencia de gestores que engañan al asegurado, prometiéndole no pagar coaseguro ni deducibilidad en padecimientos médicos, creció exponencialmente
• Además, afirman que este tipo de fraudes ponen en riesgo también las prestaciones, en cuanto a salud, que otorgan las empresas 
• Para los especialistas de WTW, un 20% de los siniestros son falsos
• Entre los fraudes más ´comunes´ se encuentran las enfermedades gastrointestinales; la cirugía de nariz y ojos; de columna y de rodillas; y cirugías ginecológicas

Impacto a la alza en siniestralidad, pérdidas por miles de millones de pesos para las aseguradoras e incluso, riesgo en la salud de los asegurados, son solo algunas de las consencuencias de la gestoría en México, de acuerdo con especilistas de WTW.

“Los gestores son personas que prometen al asegurado librarse del pago del coaseguro y deducibilidad, ofertando también checkups o brindándolos gratuitamente, además de prometer cirugías a mucho más bajo costo que el real, en complicidad con los mismos hospitales y médicos, y sin que exista una regulación hasta ahora al respecto”, afirmó Areli Pérez, directora de Placement de WTW.

Y señala que a raíz de la pandemia, la gestoría se incrementó en complicidad del asegurado con el médico u hospital, poniendo también en una difícil situación a las empresas que brindan la prestación de Gastos Médicos Mayores al empleado, provocando modificaciones en su Plan de Beneficios, aumento en su póliza o bien, disminución en el monto de la cobertura.

Para los especialistas de WTW, un 20% de los siniestros son falsos.

Posibles soluciones

De acuerdo con Georgina Martínez, líder de Beneficios y Salud de WTW México, algunas aseguradoras ya han comenzado a solicitar una segunda valoración ante cirugías no necesarias o disfrazadas de urgentes, cuando son meramente estéticas.

“Una posible solución que en WTW hemos analizado, es que el empleado beneficiado con un seguro médico mayor, participe en el pago de la póliza, el coaseguro y la deducibilidad, que tome conciencia del costo que eto implica, además de los riesgos que está tomando en cuando a su salud.

“También puede ayudar cambiar el programa de seguro de Gastos Mëdicos Mayores para limitar el monto asegurado o bien, restringir ciertos padecimientos, además de pedir una segunda valoración para confirmar el diagnóstico”, afirma.

Por su parte, Pariz Palacios, líder de Consultoría para WTW México, señaló que entre los padecimientos más comunes a los que los gestores recurren para cometer fraude se encuentran las enfermedades gastrointestinales, la cirugía de nariz y ojos, de columna y de rodillas, y cirugías ginecológicas.

“Existen padecimientos que encubren otros, pero es necesario que el asegurado tome conciencia del riesgo en que está poniendo su salud y su vida al recurrir a cirugías que se pueden evitar. Siempre existe un riesgo, mínimo en algunos casos, cuando se entra a un hospital y eso es algo que debe tomar en cuenta al recurrir a un gestor, que su interés es solo ganar dinero”, conluye el especialista.